HOME    CONTACT
SEPA machtiging
  1. Voorletter(s)*
    Vul uw voorletters in a.u.b.
  2. Tussenvoegsel(s)
  3. Achternaam*
    Vul uw achternaam in a.u.b.
  4. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  5. Straat*
    De straatnaam ontbreekt
  6. Straat
    Ongeldige invoer
  7. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  8. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  9. E-mailadres*
    Het e-mailadres ontbreekt of is ongeldig
  10.  
    Wij sturen een bevestiging naar dit e-mailadres.
  11.  
  12. Rekeningnummer (IBAN)*
    Het IBAN ontbreekt of is niet correct
  13.  
    Spaties worden automatisch verwijderd.
  14.  
  15.  
    U geeft door het inzenden van dit digitale formulier toestemming om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht.
  16. *
    Uw akkoord ontbreekt
  17.  
    Ik geef door het inzenden van dit digitale formulier Dealerloket eveneens toestemming om de al eerder verstuurde facturen automatisch te incasseren en zal deze niet zelfstandig overmaken.
  18.  
    Ongeldige invoer
  19.  
  20. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  21.  
    Ongeldige invoer
  22.  
  23.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  24.  
  25.  
  26.