HOME    CONTACT
Rekeningnummer wijzigen
  1. Naam*
    De naam ontbreekt
  2. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  3. Straat*
    De straatnaam ontbreekt
  4. Straat
    Ongeldige invoer
  5. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  6. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  7. E-mail adres*
    Het e-mailadres ontbreekt of is ongeldig
  8.  
    Wij sturen een bevestiging naar dit e-mailadres.
  9.  
  10. IBAN/Rekeningnummer oud
  11. IBAN/Rekeningnummer nieuw*
    Het IBAN ontbreekt of is niet correct
  12.  
    Spaties worden automatisch verwijderd.
  13. Machtiging automatische incasso*


    De keuze ontbreekt
  14.  
    Bij maand- en kwartaalbetaling is een automatische incasso verplicht
  15. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  16.  
  17.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  18.  
  19.  
  20.