HOME
CONTACT
Verhuizing doorgeven
Rekeningnummer wijzigen
Voertuigwijziging doorgeven
Dekking wijzigen
Kilometrage wijzigen
Overige wijzigingen
Opzegging Motorrijtuigenverzekering
SEPA machtiging
Update persoonsgegevens
Digitale communicatie
Inzage persoonsgegevens
Overige wijzigingen
Gegevens verzekeringnemer
Voorletter(s)
*
Vul uw voorletters in a.u.b.
Tussenvoegsel(s)
Vult u uw voorletters in a.u.b.
Achternaam
*
Vul uw achternaam in a.u.b.
Adres
Vul het adres in a.u.b.
Postcode
*
Vul uw postcode in a.u.b.
Woonplaats
Vul de woonplaats in a.u.b.
Telefoonnummer
*
Vul uw telefoonnummer in a.u.b.
E-mailadres
*
Vul uw e-mailadres in a.u.b.
Polisnummer
Vul uw polisnummer in a.u.b.
Kenteken auto
Vul uw kenteken in a.u.b.
Wijziging
Wijziging
Invalid Input
Opmerkingen
Opmerkingen
Invalid Input
Invalid Input
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen,
klik hier
. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.