HOME    CONTACT
Kilometrage wijzigen
  1.  
    Gegevens verzekeringnemer
  2. Voorletter(s)*
    Vul uw voorletters in a.u.b.
  3. Tussenvoegsel(s)
    Vult u uw voorletters in a.u.b.
  4. Achternaam*
    Vul uw achternaam in a.u.b.
  5. Adres*
    Vul het adres in a.u.b.
  6. Postcode*
    Vul uw postcode in a.u.b.
  7. Woonplaats*
    Vul de woonplaats in a.u.b.
  8. Telefoonnummer*
    Vul uw telefoonnummer in a.u.b.
  9. E-mailadres*
    Vul uw e-mailadres in a.u.b.
  10. Polisnummer*
    Vul uw polisnummer in a.u.b.
  11.  
  12.  
    Gegevens kilometrage
  13. Huidige kilometrage
    Invalid Input
  14. Gewenste kilometrage
    Invalid Input
  15.  
  16.  
    Opmerkingen
  17. Opmerkingen
    Invalid Input
  18.  
    Invalid Input
  19.  
  20.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  21.  
  22.