HOME
CONTACT
Verhuizing doorgeven
Rekeningnummer wijzigen
Voertuigwijziging doorgeven
Dekking wijzigen
Kilometrage wijzigen
Overige wijzigingen
Opzegging Motorrijtuigenverzekering
SEPA machtiging
Update persoonsgegevens
Digitale communicatie
Inzage persoonsgegevens
Kilometrage wijzigen
Gegevens verzekeringnemer
Voorletter(s)
*
Vul uw voorletters in a.u.b.
Tussenvoegsel(s)
Vult u uw voorletters in a.u.b.
Achternaam
*
Vul uw achternaam in a.u.b.
Adres
*
Vul het adres in a.u.b.
Postcode
*
Vul uw postcode in a.u.b.
Woonplaats
*
Vul de woonplaats in a.u.b.
Telefoonnummer
*
Vul uw telefoonnummer in a.u.b.
E-mailadres
*
Vul uw e-mailadres in a.u.b.
Polisnummer
*
Vul uw polisnummer in a.u.b.
Gegevens kilometrage
Huidige kilometrage
Tot 12.000 km
Tot 20.000 km
Meer dan 20.000 km
Invalid Input
Gewenste kilometrage
Tot 12.000 km
Tot 20.000 km
Meer dan 20.000 km
Invalid Input
Opmerkingen
Opmerkingen
Invalid Input
Invalid Input
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen,
klik hier
. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.