Door middel van het invullen en verzenden van het onderstaande formulier verzoekt u ons om u inzage te verstrekken in de door ons vastgelegde persoonsgegevens in onze administratie.

1. Relatienummer
2. Voorletter(s)*
   Vul uw voorletters in a.u.b.
3. Tussenvoegsel(s)
4. Achternaam*
   De naam ontbreekt
5. Postcode*
   De postcode ontbreekt
6. Straat*
   De straatnaam ontbreekt
7. Straat
   -- kies straat --Ongeldige invoer
8. Huisnummer*
   Het huisnummer ontbreekt
9. Woonplaats*
   De woonplaats ontbreekt
10. Telefoonnummer
    Het telefoonnummer ontbreekt
11. E-mailadres*
    Het e-mailadres ontbreekt of is ongeldig
12.  
    Wij sturen een bevestiging naar dit e-mailadres.
13.  
14.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
15.  
16.  
17.