Voertuigwijziging doorgeven
  1. Voorletter(s)*
    Vul uw voorletters in a.u.b.
  2. Tussenvoegsel(s)
  3. Achternaam*
    Vul uw achternaam in a.u.b.
  4. Postcode
    Ongeldige invoer
  5. Straat
    Ongeldige invoer
  6. Straat
    Ongeldige invoer
  7. Huisnummer
    Ongeldige invoer
  8. Woonplaats
    Ongeldige invoer
  9. E-mailadres*
    Uw e-mailadres ontbreekt of is niet correct
  10.  
    Wij sturen een bevestiging naar dit e-mailadres.
  11. Bent u de regelmatige bestuurder?*
    Uw keuze ontbreekt
  12. Wie is de regelmatige bestuurder?*
    Naam bestuurder ontbreekt
  13.  
  14. Polisnummer*
    Het polisnummer ontbreekt
  15. Huidige kenteken*
    Het kenteken ontbreekt
  16.  
  17. Wijzigingsdatum*
    De datum ontbreekt
  18.  
  19. Nieuwe kenteken*
    Het kenteken ontbreekt
  20. Meldcode*
    De meldcode ontbreekt
  21. Merk*
    Het merk ontbreekt
  22. Type*
    Het type ontbreekt
  23. Bouwjaar*
    Het bouwjaar ontbreekt
  24. Gewicht
    Ongeldige invoer
  25. Cataloguswaarde
    Ongeldige invoer
  26. Dagwaarde
    Ongeldige invoer
  27. Brandstof
    Ongeldige invoer
  28. Gewenste dekking*
    De gewenste dekking ontbreekt
  29. Gebruik
    De keuze gebruik ontbreekt
  30. Kilometrage*
    Ongeldige invoer
  31. Staat het kenteken op uw naam?*
    Uw keuze ontbreekt
  32. Anders*
    De gegevens ontbreken
  33. Is er sprake van lease*



    Uw keuze ontbreekt
  34. Incasso van de premie en communicatie loopt via:


    Uw keuze ontbreekt
  35. Telefoon leasemaatschappij
  36. E-mail adres leasemaatschappij
    Het e-mailadres is niet correct
  37.  
  38. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  39.  
  40.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  41.  
  42.